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Urologia: Câncer de próstata em 2016 - Parte III

Prostatectomia Auxiliada por Robô

 

De forma menos tendenciosa, mas talvez precoce, anunciou-se ao mundo o advento de uma nova técnica de prostatectomia, “recheada de predicados e quase isenta de problemas”: a prostatectomia auxiliada por robô, executado com o expoente denominado Da Vinci. Atribuiu-se a essa intervenção, realizada através de seis orifícios abdominais, diferentes méritos: ausência de incisão abdominal e, com isto, menor desconforto pós-operatório; melhor visão dos órgãos abdominais e movimentos mais suaves dos instrumentos cirúrgicos, permitindo retirada mais segura do tumor e menor risco de lesão dos nervos e músculos situados em torno da próstata; em decorrência estria quase garantida de preservação da potência sexual e controle mais perfeito da urina.

Apesar do apelo irresistível dos procedimentos de alta tecnologia médica e do marketing avassalador que envolveu o lançamento comercial do robô Da Vinci, a técnica tem suscitado algumas questões ainda mal respondidas. O aprendizado da cirurgia robótica é demorado e beira os limites do aceitável eticamente, já que a proficiência do operador só é atingida após 350 intervenções. Até que se atinja esse patamar, as cirurgias podem demorar até 6 horas e são envolvidas por complicações frequentes, à vezes graves e, mesmo, fatais. Por esse motivo, a empresa que produz o robô está agora sendo seguidamente processada nos EUA e numerosas firmas da advocacia oferecem seus préstimos na internet, incluindo algumas com sites emblemáticos, como “www.badrobotsurgery.com”!

 

Outra limitação limita o emprego disseminado da prostatectomia robótica: seu elevado custo de aquisição e de manutenção, da ordem, respectivamente, de mais U$ 3 milhões e de mais de U$ 300 mil dólares anuais, valores utópicos para um país carente de recursos e de prioridade para a saúde como é o Brasil.

 

A introdução recente dessa técnica não permitiu, até hoje, definir se os índices de cura do câncer são equivalentes aos resultados consistentes obtidos com a intervenção convencional. Definitivamente, e ao contrario da cirurgia aberta, a técnica robótica acompanha-se de remoção incompleta do tumor em pacientes obesos, com próstatas grandes ou já submetidos a cirurgias locais prévias. Nos demais casos é provável que as duas técnicas de prostatectomia sejam igualmente eficientes na erradicação da doença.

 

Um dos aspectos atraentes atribuído à cirurgia robótica relaciona-se com a ausência de incisões, que em tese reduziria o desconforto com as incisões realizadas nas cirurgias convencionais. Nesse sentido, não custa lembrar que a intervenção com robôs é executada com cinco incisões de 1,5-2,0 cm e outra adicional, maior, para extração da glândula adoentada. Somadas, a extensão dessas incisões somadas aproxima-se daquela empregada nas intervenções abertas. Ademais, os cirurgiões que preferem a técnica convencional utilizam atualmente uma anestesia combinada, geral e peridural, que permite que 9 em cada 10 pacientes não tenham praticamente nenhuma dor no período pós-operatório imediato.

 

A ideia de maior preservação das funções sexual e urinária com a intervenção robótica também se mostrou falaciosa. As cinco melhores pesquisas comparando as técnicas robótica e aberta demonstraram que essas complicações ocorrem com a mesma frequência com ambos os métodos. Ademais, num encontro realizado recentemente em Pasadena, EUA, conclui-se, consensualmente, que os resultados da prostatectomia relacionam-se essencialmente com a experiência do operador e não com a técnica empregada. Essa ideia vale para as chances de cura, número de acidentes intra e pós-operatórios e riscos de impotência sexual ou de incontinência urinária.  Ademais, num dos estudos publicados a respeito do tema por conceituado cirurgião robótico, complexos raciocínios matemáticos indicaram que 89,8% dos pacientes estavam potentes um ano após a prostatectomia robótica. Refazendo os cálculos, observei que apenas 298 (ou 47,6%) de 626 pacientes, que apresentavam potência sexual normal no momento da descoberta do tumor, preservaram este estado após a intervenção, números longe de serem superiores aos observados com as intervenções abertas.

 

Esses dados explicam observações feitas pelo grupo do Dr. Florian Schroeck, da Universidade de Duke, nos Estados Unidos. Entrevistando pacientes submetidos à prostatectomia radical, constataram que o número de indivíduos que lamentavam a escolha da técnica robótica foi quatro vezes maior do que aqueles que optaram pela cirurgia aberta, principalmente porque os proponentes da técnica robótica criaram nos pacientes expectativas irreais a respeito das vantagens desse método.

 

Aos pacientes que se entregam com tanto ardor às inovações em medicina, gostaria de lembrar a história mitológica de Dedalus e seu filho Ícarus. Aprisionados num labirinto pelo rei Minos, conseguiram escapar pela habilidade do pai, que construiu dois pares de asas, juntando penas e cera. Inebriado com o poder de voar, Ícarus deslumbrou-se com a beleza do sol e voou em sua direção. A cera de suas asas rapidamente derreteu e Ícaro projetou-se contra o mar, dele restando somente penas na superfície da água.

 

Tentando resumir meus sentimentos em relação à cirurgia auxiliada por robôs, penso que elas se imporão no futuro em casos nos mais simples de câncer da próstata, pela atração que as  técnicas “high tech” exercem sobre a mente humana, pelo aperfeiçoamento do equipamento, que ainda falha por não oferecer a sensação táctil que facilita a realização de uma intervenção cirúrgica e pelo barateamento do equipamento.

 

No momento as evidências científicas mais rigorosas demonstram que as técnicas convencional e robótica assemelham-se em termos de eficiência na remoção dos tumores da próstata e acompanham-se de riscos de complicações e sequelas equivalentes e reduzidos quando realizadas por cirurgiões experimentados com cada uma das técnicas. Estatísticas provindas de reputados centros urológicos indicam que esse patamar de proficiência é obtido quando um cirurgião “robótico” executou mais de 350 prostatectomias radicais e um cirurgião “convencional” realizou mais de 700 intervenções similares.

 

Doença que se Estende para Fora da Próstata

Finalmente, quando tumor se estende para os tecidos que envolvem a próstata ou para outros órgãos, os pacientes são tratados com remoção dos com medicações ou intervenções cirúrgicas que reduzem os níveis da testosterona no sangue, o hormônio masculino que representa um dos principais combustíveis que alimenta o tumor. Quando as taxas sanguíneas de testosterona são anuladas, todas as lesões prostáticas presentes no organismo sofrem uma involução marcante.

Essas medidas nem sempre eliminam totalmente o tumor, mas a doença pode permanecer sob controle por muitos anos com mudanças sucessivas nas alternativas medicamentosas. Para esses pacientes notícias auspiciosas surgiram nos últimos anos. Cinco novos agentes, a abiraterona, a enzalutamida, o radium-223, os anticorpos anti-PSMA ligados ao lutécio-1177  e os chamados inibidores de PD1 e PDL1, foram recentemente testados em pacientes com formas agressivas e resistentes de câncer da próstata e mostraram intensa atividade antitumoral, com regressão da doença em 50 a 70% dos casos, incluindo alguns onde as esperanças se esvaiam. Com baixa toxicidade, já estão disponíveis ou prestes a serem liberadas para uso clínico e terão um papel relevante no tratamento dos pacientes com câncer da próstata.

 

Prevenção do Câncer de Próstata

 

De forma interessante, maior frequência de atividade sexual talvez iniba o aparecimento do câncer da próstata. Pesquisa patrocinada pelo National Institute of Health, dos EUA, que envolveu cerca de 29 mil homens, revelou que a incidência desse câncer é 33% menor nos indivíduos que tem mais do que cinco relações sexuais por semana. Mesmo que essa teoria não tenha ainda sido confirmada por outros estudos, alegro-me ao relatar tal pesquisa, enfim uma notícia prazerosa no meio de um texto tão árido.

 

 

 

Conclusões

Como procurei mostrar e graças ao esforço de dedicados pesquisadores e especialistas, mais de 90% dos pacientes com câncer da próstata descobertos em fases precoces são atualmente curados do seu mal.  Apesar disso, o tratamento do câncer da próstata ainda envolve controvérsias não bem resolvidas. Em primeiro lugar, fica claro que os especialistas da área têm divergências que não são apenas semânticas quanto a melhor forma de tratar tais casos. Outro fato: o câncer da próstata se posta, como doença, dentro de um espectro que abrange desde casos que não precisam ser tratados até situações em que a terapêutica pouco modificará a evolução desastrosa do mal. Finalmente, todos os métodos de tratamento disponíveis podem comprometer de alguma forma a qualidade de vida do doente. Por esses motivos, um especialista só orientará corretamente o tratamento de qualquer caso se, além de bom senso, levar em conta os sentimentos do paciente. Assim, gostaria de dizer que médicos e pacientes, em decisão conjunta, devem optar pela terapêutica mais eficiente, quando a sobrevida for o anseio mais relevante, e escolher o tratamento menos agressivo, quando a qualidade de vida for a preocupação principal do doente.

Essa situação me remete a Maceió. Ao visitar a praia do Francês com o amigo Paulo Vitório, me deparei com um motel à beira da estrada: “Cequisabe”. Logo imaginei a cara do conquistador não tão bem intencionado ao perguntar para a indefesa o que ela gostaria de fazer naquela noite enluarada. Volto ao câncer da próstata. Os especialistas são sempre tendenciosos, muitos por um impulso natural, alguns por impulsos não tão naturais. Imaginem o que acontecerá com o paciente assustado, frente a um cirurgião intransigente ou a um radioterapeuta inflexível se, ao invés de expressar seus sentimentos pessoais, deixar escapar “cê qui sabe”.

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